Q : COVID-19 PCR ou Serologique

IDENTIFICATION
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
IMPORTANT
- You must write your name exactly as on your identity cards. Incorrect information will be considered a false declaration.
- Take the time to enter your information correctly.
Nom / Name*
Prénom / First name Nom / Last Name
Sans titre*
- Femme / Women
- Homme / Men
Adresse / Address*
Ville Province Code postal
Date de naissance / Birth date*
Numéro : Carte d'assurance maladie (RAMQ) ou de la couverture de santé. Si vous en avez pas car vous êtes immigrant inscrivez "Immigrant"/ health insurance card (RAMQ) or health coverage. If you don't have one because you are an immigrant, put "Immigrant"*
Courriel / E-mail*
Téléphone / Phone*

IMPORTANT / IMPORTANT
La COVID-19 est une maladie a déclaration obligatoire. / COVID-19 is a reportable disease.
- Je comprends que cela implique que la santé publique peut prendre contact avec moi peu importe le résultat du test. / I understand that this implies that public health can contact me regardless of the test result.

COMPRÉHENSION / UNDERSTANDING
16. Le résultat / The result*
- Je comprends que le résultat correspond à la journée ou celui-ci a été pris. / I understand that the result corresponds to the day on which it was taken.
18. La contamination / Contamination*
- Je comprends que je peux m'infecter à tout moment après la prise de l’échantillon par l'infirmière. / I understand that I can become infected at any time after the nurse took the sample.
20. La validité / The validity*
- Je comprends que la validité du test dépend de la charge virale au moment où l'infirmière a effectué le test et que ceci peut varier./ I understand that the validity of the test depends on my viral load at the time the nurse took the test which can vary. Responsabilité sociale / Social responsibility.
22. Responsabilité sociale / Social responsibility*
- Je comprends que le fait d'avoir un résultat négatif ne me dispense pas de respecter les instructions de la santé publique. / I understand that having a negative result does not exempt me from respecting public health instructions.

TYPE DE TEST / TYPE OF TEST
24. Quel test vous avez besoin / What test you need*
- PCR
- Sérologique / Serologic
- COMBO PCR + Sérologique / COMBO PCR + serologic
25. Est-ce que vous souffrez d’hémophilie non traité. / Do you have untreated hemophilia.*
- Oui / Yes
- Non / no

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