Q : COVID-19 PCR ou Serologique – Corpo Étape 1 sur 8 12% Code / code / Codificado* Choissir / Choose / Elegir* Francais ou English Español IDENTIFICATION / IDENTIFICATION / IDENTIFICACIÓNIMPORTANT - Français Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration. Prenez le temps de bien inscrire vos informations. IMPORTANT - English You must write your name exactly as on your identity cards. Incorrect information will be considered a false declaration. Take the time to enter your information correctly. IMPORTANTE Debe escribir su nombre exactamente como en sus tarjetas de identidad. La información incorrecta se considerará una declaración falsa. Tómese el tiempo para ingresar su información correctamente. Nom / Name* Prénom / First name Nom / Last Name Apellido / Nom* Nombre de pila / Prénom Apellido / Nom Sans titre* Femme / Women Homme / Men Sans titre* Esposa / Femme Hombre / Homme Adresse de résidence / Home address* Ville Province / CountryAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Dirección de residencia / Adresse de résidence* Ville Provincia / ProvinceAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Date de naissance / Birth date*Année / Year202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mois / Month123456789101112Jour / Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Fecha de nacimiento / Date de naissance*Año / Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mes / Mois123456789101112Día / Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Numéro : Carte d'assurance maladie (RAMQ) ou de la couverture de santé. Si vous en avez pas, inscrivez votre carte d'identification personnel DPI/ health insurance card (RAMQ) or health coverage. If you don't have one put your personnal identification number DPI* Número: Tarjeta de seguro de salud (RAMQ) o cobertura de salud. Si no tiene uno regístrese número de identificación personal DPI / Numéro :Carte d'assurance maladie (RAMQ) ou de la couverture de santé. Si vous en avez pas, inscrivez votre carte d'identification personnel DPI* Courriel / E-mail / Email* Téléphone / Phone / Teléfono* IMPORTANT / IMPORTANT / IMPORTANTELa COVID-19 est une maladie a déclaration obligatoire. / COVID-19 is a reportable disease.* Je comprends que cela implique que la santé publique peut prendre contact avec moi peu importe le résultat du test. / I understand that this implies that public health can contact me regardless of the test result. COVID-19 es una enfermedad reportable. / La COVID-19 est une maladie a déclaration obligatoire.* Entiendo que esto implica que la salud pública puede contactarme sin importar el resultado de la prueba. / Je comprends que cela implique que la santé publique peut prendre contact avec moi peu importe le résultat du test. STATISTIQUE / STATISTICAL / ESTADÍSTICO10. Avez-vous voyagé à l'extérieur du pays ? / Have you travelled outside the country ?* Oui / Yes Non / no 10. ¿Has viajado fuera del país? / Avez-vous voyagé à l'extérieur du pays ?* Si / Oui No / Non Date de départ / Departure date* MM slash JJ slash AAAA Fecha de salida / Date de départ* MM slash JJ slash AAAA Date de retour / Return date* MM slash JJ slash AAAA 14. Fecha de vuelta / Date de retour* MM slash JJ slash AAAA 12. Avez-vous eu une exposition à un cas probable ou confirmé de COVID-19 ? / Have you had exposure to a probable or confirmed case of COVID-19?* Oui / Yes Non / no 12. ¿Ha tenido exposición a un caso probable o confirmado de COVID-19? / Avez-vous eu une exposition à un cas probable ou confirmé de COVID-19 ?* Si / Oui No / Non Date des symptômes du contact / Date of contact symptoms* MM slash JJ slash AAAA Fecha de síntomas de contacto / Date des symptômes du contact* MM slash JJ slash AAAA Détail de l'exposition / Detail of the exhibition*Detalle de la exposicion / Détail de l'exposition*14. Information clinique: / Clinical information* Fièvre / Fever Toux / Cough Pneumonie / Pneumonia Gorges irritées / Irritated throat Aucun / None 14. Información clínica: / Information clinique:* Fiebre / Fièvre Tos / Toux Neumonía / Pneumonie Gargantas irritadas / Gorges irritées No / Aucun 15. Avez-vous eu d'autres symptômes / Have you had any other symptoms* Oui / Yes Non / No 15. ¿Has tenido otros síntomas? / Avez-vous eu d'autres symptômes* Si / Oui No / Non Spécifier / Specify*Especificar / Spécifier* COMPRÉHENSION / UNDERSTANDING / COMPRENSIÓN16. Le résultat / The result* Je comprends que le résultat correspond à la journée ou celui-ci a été pris. / I understand that the result corresponds to the day on which it was taken. 16. El resultado / Le résultat* Entiendo que el resultado corresponde al día en que fue tomado. / Je comprends que le résultat correspond à la journée ou celui-ci a été pris. 18. La contamination / Contamination* Je comprends que je peux m'infecter à tout moment après la prise de l’échantillon par l'infirmière. / I understand that I can become infected at any time after the nurse took the sample. 18. Contaminación / La contamination* Entiendo que puedo infectarme en cualquier momento después de que la enfermera tome la muestra / Je comprends que je peux m'infecter à tout moment après la prise de l’échantillon par l'infirmière. 20. La validité / The validity* Je comprends que la validité du test dépend de la charge virale au moment où l'infirmière a effectué le test et que ceci peut varier./ I understand that the validity of the test depends on my viral load at the time the nurse took the test which can vary. Responsabilité sociale / Social responsibility. 20. La validez / La validité* Entiendo que la validez de la prueba depende de la carga viral en el momento en que la enfermera realizó la prueba y que esto puede variar / Je comprends que la validité du test dépend de la charge virale au moment où l'infirmière a effectué le test et que ceci peut varier. 22. Responsabilité sociale / Social responsibility* Je comprends que le fait d'avoir un résultat négatif ne me dispense pas de respecter les instructions de la santé publique. / I understand that having a negative result does not exempt me from respecting public health instructions. 22. Responsabilidad social / Responsabilité sociale* Entiendo que tener un resultado negativo no me exime de seguir las instrucciones de salud pública. / Je comprends que le fait d'avoir un résultat négatif ne me dispense pas de respecter les instructions de la santé publique. TYPE DE TEST / TYPE OF TEST / TIPO DE PRUEBA24. Quel test vous avez besoin / What test you need* PCR Sérologique / Serologic COMBO PCR + Sérologique / COMBO PCR + serologic 24. Que prueba necesitas / Quel test vous avez besoin* PCR serologico / Sérologique COMBO PCR + serologico / COMBO PCR + Sérologique 25. Est-ce que vous souffrez d’hémophilie non traité. / Do you have untreated hemophilia.* Oui / Yes Non / No 25. ¿Tiene hemofilia no tratada? / Est-ce que vous souffrez d’hémophilie non traité.* Si / Oui No / Non ISOLEMENT / ISOLATION / AISLAMIENTO26. Quel est votre situation / What is your situation* Je vie seul / I live alone Je vie en couple / I live as a couple Je vie en famille / I live with my family 26. Cual es tu situacion / Quel est votre situation* Vivo solo / Je vie seul Yo vivo como pareja / Je vie en couple Yo vivo en familia / Je vie en famille 28. Travail du conjoint / Spousal work* Travail dans le réseau de la santé - zone froide. / Working in healthcare - cold zone. Travail dans le réseau de la santé - zone CHAUDE. / Working in healthcare - HOT zone. Ne travail pas dans la santé / Do not work in health care 28. Trabajo del cónyuge / Travail du conjoint* Trabajar en la red de salud - zona fría. / Travail dans le réseau de la santé - zone froide. Trabajar en la red de salud - zona CALIENTE. / Travail dans le réseau de la santé - zone CHAUDE. No trabaja en salud / Ne travail pas dans la santé 30. Durant les 4 dernier jours / During the days 4 past days* Je n'ai PAS sorti faire des commissions. / I didn't go out shopping. J'ai fait des commissions / I did go out shopping. 30. Durante los últimos 4 días. / Durant les 4 dernier jours.* NO salí de compras. / Je n'ai PAS sorti faire des commissions. Hice recados. / J'ai fait des commissions. 32. Durant les 4 dernier jours / During the days 4 past days* Je n'ai PAS eu de visite / I didn't get visitor J'ai reçu des visiteurs/ I've had visitors 32. Durante los últimos 4 días / Durant les 4 dernier jours* NO tuve una visita / Je n'ai PAS eu de visite Recibi visitas / J'ai reçu des visiteurs 34. Durant les 4 dernier jours / During the days 4 past days* Je n'ai PAS gardé la distance de 2 mètre avec mes enfants / I have NOT kept the 2 meter distance with my children J'ai gardé la distance avec mes enfants / I've kept my distance from my kids. Je n'ai pas d'enfant / I don't have kids 34. Durante los últimos 4 días / Durant les 4 dernier jours* NO he mantenido la distancia de 2 metros con mis hijos. / Je n'ai PAS gardé la distance de 2 mètre avec mes enfants Mantuve la distancia con mis hijos / J'ai gardé la distance avec mes enfants no tengo hijos / Je n'ai pas d'enfant 36. Dans les 4 derniers jour, identifier les transports que vous avez utilisé / In the past 4 days,,identify the type of transportation that you had use* Metro / Metro Autobus ou Train / Bus or Train Voiture / car Covoiturage / Carpooling Aucun / None 36. En los últimos 4 días, identifique los transportes que utilizó / Dans les 4 derniers jour, identifier les transports que vous avez utilisé* Subterraneo / Metro Bus o tren / Autobus ou Train Carro / Voiture Compartir coche / Covoiturage No / Aucun 38. Dans les 4 derniers jours : / In the past 4 days,: J'ai été dans une zone d'éclosion de la COVID-19 ? / I go in a COVID-19 hatching area? Au travail, il y a eu un ou des cas de la COVID-19 ? At work, there have been one or more cases of COVID-19 ? J'ai été en isolement complet sans sortir / I was in complete isolation without going out Je n'ai PAS été dans une de ses situations. / I was NOT in one of his situations. 38. En los últimos 4 días: / Dans les 4 derniers jours : ¿He estado en un área de incubación de COVID-19? / J'ai été dans une zone d'éclosion de la COVID-19 ? En el trabajo, ¿ha habido uno o más casos de COVID-19? / Au travail, il y a eu un ou des cas de la COVID-19 ? Estaba en completo aislamiento sin salir / J'ai été en isolement complet sans sortir NO estaba en una de sus situaciones. / Je n'ai PAS été dans une de ses situations. 40. Dans les 4 derniers jours, excluant ma famille ou mon conjoint: / In the past 4 days, excluding my family or spouse,:* Groupe de 2 à 10 personnes / Group of 2 to 10 people Groupe de 11 à 20 personnes / Group of 11 to 20 people Groupe de 21 à 50 personnes / Group of 21 to 30 people Plus de 51 personnes / Mor than 51 people Je n'ai pas été dans des groupes / I have not been in groups 40. En los últimos 4 días, excluyendo a mi familia o mi cónyuge: / Dans les 4 derniers jours, excluant ma famille ou mon conjoint:* Grupo de 2 a 10 personas / Groupe de 2 à 10 personnes Grupo de 11 a 20 personas. / Groupe de 11 à 20 personnes Grupo de 21 a 50 personas. / Groupe de 21 à 50 personnes Más de 51 personas / Plus de 51 personnes No he estado en grupos / Je n'ai pas été dans des groupes AUTORISATION DE TRANSMISSION DE MES RÉSULTAT À MON EMPLOYEUR / AUTHORIZATION TO TRANSMIT MY RESULTS TO MY EMPLOYER / AUTORIZACIÓN PARA TRANSMITIR MIS RESULTADOS A MI EMPLEADOR42. Consentement / Consent* Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur un rapport en lien avec la COVID-19 / By my signature, I authorize the Securimed medical clinic, Doctor Simon Phaneuf and his medical team to transmit to the applicant a report related to COVID-19 42. Consentimiento / Consentement* Con mi firma, autorizo a la clínica médica Securimed, el doctor Simon Phaneuf y su equipo médico a enviar al solicitante un informe relacionado con COVID-19 / Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur un rapport en lien avec la COVID-19 44. Délai du consentement / Consent period* Par ma signature, j'atteste que je comprends que le consentement est valide pour une période de 3 mois / By my signature I certify that I understand that consent is valid for a period of 3 months 44. Período de consentimiento / Délai du consentement* Con mi firma, certifico que entiendo que el consentimiento es válido por un período de 3 meses. / Par ma signature, j'atteste que je comprends que le consentement est valide pour une période de 3 mois 46. Application du consentement / Application of consent* Par ma signature j'atteste que je comprends qu'il s'applique pour toutes les interventions en lien avec la COVID-19 / By my signature I certify that I understand that it applies to all interventions related to COVID-19 46. Solicitud de consentimiento / Application du consentement* Con mi firma certifico que entiendo que se aplica a todas las intervenciones relacionadas con COVID-19 / Par ma signature j'atteste que je comprends qu'il s'applique pour toutes les interventions en lien avec la COVID-19 48. Compréhension / Understanding* Par ma signature j’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / By my signature I certify, to the best of my knowledge that I have read and I fully understand all the clauses and their scope 48. Comprensión / Compréhension* Con mi firma certifico, a mi leal saber y entender, que he leído y entiendo completamente todas las cláusulas y su alcance / Par ma signature j’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. Date d'aujourd'hui / Date of the day* JJ - MM - AAAA Fecha / Date d'aujourd'hui* JJ - MM - AAAA Signature / Firma* Δ