Q : COVID-19 PCR ou Serologique – Corpo

Étape 1 sur 8

Code / code / Codificado*
Choissir / Choose / Elegir*
- Francais ou English
- Español

IDENTIFICATION / IDENTIFICATION / IDENTIFICACIÓN
IMPORTANT - Français
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
IMPORTANT - English
- You must write your name exactly as on your identity cards. Incorrect information will be considered a false declaration.
- Take the time to enter your information correctly.
IMPORTANTE
- Debe escribir su nombre exactamente como en sus tarjetas de identidad. La información incorrecta se considerará una declaración falsa.
- Tómese el tiempo para ingresar su información correctamente.
Nom / Name*
Prénom / First name Nom / Last Name
Apellido / Nom*
Nombre de pila / Prénom Apellido / Nom
Sans titre*
- Femme / Women
- Homme / Men
Sans titre*
- Esposa / Femme
- Hombre / Homme
Adresse de résidence / Home address*
Ville Province Code postal
Dirección de residencia / Adresse de résidence*
Ville Province Code postal
Date de naissance / Birth date*
Fecha de nacimiento / Date de naissance*
Numéro : Carte d'assurance maladie (RAMQ) ou de la couverture de santé. Si vous en avez pas, inscrivez votre carte d'identification personnel DPI/ health insurance card (RAMQ) or health coverage. If you don't have one put your personnal identification number DPI*
Número: Tarjeta de seguro de salud (RAMQ) o cobertura de salud. Si no tiene uno regístrese número de identificación personal DPI / Numéro :Carte d'assurance maladie (RAMQ) ou de la couverture de santé. Si vous en avez pas, inscrivez votre carte d'identification personnel DPI*
Courriel / E-mail / Email*
Téléphone / Phone / Teléfono*

COMPRÉHENSION / UNDERSTANDING / COMPRENSIÓN
16. Le résultat / The result*
- Je comprends que le résultat correspond à la journée ou celui-ci a été pris. / I understand that the result corresponds to the day on which it was taken.
16. El resultado / Le résultat*
- Entiendo que el resultado corresponde al día en que fue tomado. / Je comprends que le résultat correspond à la journée ou celui-ci a été pris.
18. La contamination / Contamination*
- Je comprends que je peux m'infecter à tout moment après la prise de l’échantillon par l'infirmière. / I understand that I can become infected at any time after the nurse took the sample.
18. Contaminación / La contamination*
- Entiendo que puedo infectarme en cualquier momento después de que la enfermera tome la muestra / Je comprends que je peux m'infecter à tout moment après la prise de l’échantillon par l'infirmière.
20. La validité / The validity*
- Je comprends que la validité du test dépend de la charge virale au moment où l'infirmière a effectué le test et que ceci peut varier./ I understand that the validity of the test depends on my viral load at the time the nurse took the test which can vary. Responsabilité sociale / Social responsibility.
20. La validez / La validité*
- Entiendo que la validez de la prueba depende de la carga viral en el momento en que la enfermera realizó la prueba y que esto puede variar / Je comprends que la validité du test dépend de la charge virale au moment où l'infirmière a effectué le test et que ceci peut varier.
22. Responsabilité sociale / Social responsibility*
- Je comprends que le fait d'avoir un résultat négatif ne me dispense pas de respecter les instructions de la santé publique. / I understand that having a negative result does not exempt me from respecting public health instructions.
22. Responsabilidad social / Responsabilité sociale*
- Entiendo que tener un resultado negativo no me exime de seguir las instrucciones de salud pública. / Je comprends que le fait d'avoir un résultat négatif ne me dispense pas de respecter les instructions de la santé publique.

AUTORISATION DE TRANSMISSION DE MES RÉSULTAT À MON EMPLOYEUR / AUTHORIZATION TO TRANSMIT MY RESULTS TO MY EMPLOYER / AUTORIZACIÓN PARA TRANSMITIR MIS RESULTADOS A MI EMPLEADOR
42. Consentement / Consent*
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur un rapport en lien avec la COVID-19 / By my signature, I authorize the Securimed medical clinic, Doctor Simon Phaneuf and his medical team to transmit to the applicant a report related to COVID-19
42. Consentimiento / Consentement*
- Con mi firma, autorizo a la clínica médica Securimed, el doctor Simon Phaneuf y su equipo médico a enviar al solicitante un informe relacionado con COVID-19 / Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur un rapport en lien avec la COVID-19
44. Délai du consentement / Consent period*
- Par ma signature, j'atteste que je comprends que le consentement est valide pour une période de 3 mois / By my signature I certify that I understand that consent is valid for a period of 3 months
44. Período de consentimiento / Délai du consentement*
- Con mi firma, certifico que entiendo que el consentimiento es válido por un período de 3 meses. / Par ma signature, j'atteste que je comprends que le consentement est valide pour une période de 3 mois
46. Application du consentement / Application of consent*
- Par ma signature j'atteste que je comprends qu'il s'applique pour toutes les interventions en lien avec la COVID-19 / By my signature I certify that I understand that it applies to all interventions related to COVID-19
46. Solicitud de consentimiento / Application du consentement*
- Con mi firma certifico que entiendo que se aplica a todas las intervenciones relacionadas con COVID-19 / Par ma signature j'atteste que je comprends qu'il s'applique pour toutes les interventions en lien avec la COVID-19
48. Compréhension / Understanding*
- Par ma signature j’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / By my signature I certify, to the best of my knowledge that I have read and I fully understand all the clauses and their scope
48. Comprensión / Compréhension*
- Con mi firma certifico, a mi leal saber y entender, que he leído y entiendo completamente todas las cláusulas y su alcance / Par ma signature j’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Date d'aujourd'hui / Date of the day*
JJ - MM - AAAA
Fecha / Date d'aujourd'hui*
JJ - MM - AAAA
Signature / Firma*

Q : COVID-19 PCR ou Serologique – Corpo

Étape 1 sur 8

IDENTIFICATION / IDENTIFICATION / IDENTIFICACIÓN

IMPORTANT / IMPORTANT / IMPORTANTE

STATISTIQUE / STATISTICAL / ESTADÍSTICO

COMPRÉHENSION / UNDERSTANDING / COMPRENSIÓN

TYPE DE TEST / TYPE OF TEST / TIPO DE PRUEBA

ISOLEMENT / ISOLATION / AISLAMIENTO

AUTORISATION DE TRANSMISSION DE MES RÉSULTAT À MON EMPLOYEUR / AUTHORIZATION TO TRANSMIT MY RESULTS TO MY EMPLOYER / AUTORIZACIÓN PARA TRANSMITIR MIS RESULTADOS A MI EMPLEADOR