Consent - Outside Canada

Consentimiento relacionado con la implementación de leyes y jurisdicción judicial para un médico canadiense y una persona no canadiense.

PACIENTE : Nombre completo como en el pasaporte*

nombre de pila nombre

DIRECCIÓN

Dirección de envio ciudad Código Postal país

correo electrónico*

correo electrónico Confirmar correo electrónico

teléfono*

Leyes de implementación

Yo (escriba su nombre completo como en su pasaporte)*

Por la presente:*

a) reconocer que todos los aspectos de la relación con el médico que trabaja en SECURIMED registrado en mi expediente, así como sus agentes, delegados, empleados, médicos y otros profesionales de la salud independientes que me administran servicios médicos u otros cuidados y tratamientos de salud, sin limitación, que los conflictos que surjan de mi relación con el médico que trabaja en SECURIMED registrado en mi expediente se regirán e interpretarán de acuerdo con las leyes de la provincia o territorio de Quebec y las leyes de Canadá. aplicándolo. b) reconocer que la resolución de todas las disputas que surjan de o estén relacionadas con esta relación, incluidas las disputas que surjan de o estén relacionadas con este consentimiento, se regirán e interpretarán de acuerdo con las leyes de la provincia o territorio de Quebec y las leyes de Canadá aplicables allí.

Jurisdicción exclusiva

Yo (escriba su nombre completo como en su pasaporte)*

Por la presente:*

c) reconocer que los servicios médicos u otros cuidados y tratamientos de salud que recibo del médico que trabaja en SECURIMED registrado en mi expediente serán administrados en la provincia de Quebec y que los tribunales de la ciudad de Montreal de la provincia de Quebec tendrán la jurisdicción exclusiva para conocer cualquier queja, solicitud, reclamo, procedimiento o causa de acción de cualquier naturaleza que surja de estos servicios médicos u otros cuidados y tratamientos de salud, o de cualquier otro aspecto de la relación entre yo y el médico que trabaja en SECURIMED registrado en mi expediente o en el mismo. informes.

Confirmación

Por la presente:*

Certifico, a mi leal saber y entender, la veracidad y exactitud de la información que he proporcionado en este documento. Antes de firmar esta autorización, la he leído y entiendo plenamente todas las cláusulas así como su alcance.

Fecha*

Firma*