Consentement immigrant - HORS CANADA

Consentement relative aux lois d’application et à la compétence judiciaire pour un médecin Canadien et une personne non Canadienne.

PATIENT : Nom complet comme sur le passeport*

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Lois d’application

Je (inscrire votre nom complet comme sur votre passeport)*

Par la présente :*

a) reconnais que tous les aspects de la relation avec le docteur travaillant chez SECURIMED inscrit à mon dossier ainsi que ses mandataires, délégué(e)s, employé(e)s, médecins et autres professionnel(le)s de la santé indépendant(e)s qui m’administrent des services médicaux ou autres soins et traitements de santé sans limitation que les conflits découlant de ma relation avecle docteur travaillant chez SECURIMED inscrit à mon dossier seront régis et interprétés conformément aux lois de la province ou du territoire de Québec et aux lois du Canada s’y appliquant. b) reconnais que le règlement de tous les conflits découlant de cette relation ou y étant reliés, y compris les conflits découlant du présent consentement ou s’y rapportant seront régis et interprétés conformément aux lois de la province ou du territoire de Québec et aux lois du Canada s’y appliquant.

Compétence exclusive

Je (inscrire votre nom complet comme sur votre passeport)*

Par la présente :*

c) reconnais que les services médicaux ou autres soins et traitements de santé que je reçois du docteur travaillant chez SECURIMED inscrit à mon dossier seront administrés dans la province de Québec et que les tribunaux de la ville de Montréal de la province de Québec auront la compétence exclusive d’entendre toute plainte, demande, réclamation, procédure ou cause d’action de quelque nature que ce soit découlant de ces services médicaux ou autres soins et traitements de santé, ou de tout autre aspect de la relation entre moi et le docteur travaillant chez SECURIMED inscrit à mon dossier ou s’y rapportant.

Confirmation

Par la présente :*

J’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.

Date*

Signature*