Q : COVID-19 – Retour au travail / Back to work Étape 1 sur 21 4% Numéro d'identification de l'entreprise* Identification* Prénom Nom Adresse* Ville État / Province / Région Q01.0 : Dans les 14 derniers jours. Avez-vous pris l’avion?* Oui Non Q01.1 Date du vol* JJ slash MM slash AAAA Q02.0 : Avez-vous été en contact étroit avec quelqu'un qui a probablement ou qui a été diagnostiqué positif pour le COVID- 19 ?* Oui Non Q02.1 Date du dernier contact* JJ slash MM slash AAAA Q03.0 : Dans les 14 derniers jours. Est-ce qu’un membre vivant sous le même toi que vous présente des symptômes de fièvre, toux, ou difficultés respiratoires ?* Oui Non Q03.1 Date de début des symptômes de la personne* JJ slash MM slash AAAA Q03.2 Date de la fin des symptômes de la personne JJ slash MM slash AAAA Q04.0 Dans quel groupe d’âge êtes-vous?* 70 ans et plus 60 à 69 ans Moins de 60 ans Q05.0 Quel est votre grandeur ?* Q06.0 Quel est votre poids ?* Q07.0 Avez-vous une maladie pulmonaire ?* Oui Non Q07.1 Précision* Q08.0 : Êtes-vous fumeur ?* Oui Non Q08.1 Est-ce que vous tousser régulièrement* Q09.0 : Faites-vous de l’asthme ?* Oui Non Q09.1 Précision* Q10.0 Êtes-vous immunosupprimé ou prenez-vous des médicaments immunosuppresseurs ?* Oui Non Q10.1 Précision* Q11.0 Avez-vous une maladie cardio-vasculaire (cardiaque, ACV) ?* Oui Non Q10.1 Précision* Q12.0 Faites-vous de l’hypertension?* Non Oui, je ne prends pas de médicament, seulement une gestion avec la nourriture. Oui, je prends seulement 1 médicament pour contrôler la maladie Oui, je prends plusieurs médicaments pour contrôler la maladie Q13.0 Avez-vous un cancer actif ou récent ?* Oui Non Q14.0 Avez-vous une maladie rénale chronique ?* Oui Non Q15.0 Avez-vous une insuffisance hépatique ?* Oui Non Q16.0 : Dans les 14 dernier jours. Avez-vous ou avez-vous de la fièvre ?* Oui Non Q16.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q16.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Q17.0: Depuis le début mars. Avez-vous ou avez-vous un des symptômes suivant ?* Non Toux (sauf fumeur) Expectorations (crachas) (sauf fumeur) Maux de gorge Q17.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q17.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Q18.0: Dans les 14 dernier jours. Avez-vous ou avez-vous eu?* Non Difficulté à respirer Douleur à la poitrine Essoufflement Difficulté à vous allongé à cause des difficultés respiratoires Q18.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q18.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Q19.0 : Depuis le début mars. Avez-vous eu un SYNDROME GRIPPAL, identifier les symptômes ?* Non Baisse d’appétit Douleurs musculaires, fatigue anormale Congestion Maux de têtes Nausées, vomissements Diarrhées Q19.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q19.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Q20.0 : Depuis le début mars. Avez-vous des symptômes d’anosmie (perte du goût et/ou de l’odorat) ? Oui Non Q20.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q20.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Q21.0 : Depuis le début mars. Avez-vous eu les symptômes suivants ?* Non Être confus Perte de connaissance Q21.1 Date de début de l’apparition du premier symptômes* JJ slash MM slash AAAA Q21.2 Date de fin du dernier symptômes JJ slash MM slash AAAA Consentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur le rapport qu’elle rédigera en fonction de mes réponses et précisions, incluant ses conclusions, ainsi que tous les renseignements sur mon état de santé. Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu’une évaluation du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait justifier le demandeur à prendre des procédures. Signature* Δ
