Enquete Étape 1 sur 7 14% Questionniare pour cas confirmé COVID Pour quelle entreprise travaillez-vous ?* 1. Nom complet* Prénom Nom 2. Numéro d’employé(e) et/ou matricule 3.1 Courriel 3.2 Téléphone cellulaire ?*3.3 Adresse civique* Adresse postale Ville Québec ZIP / Code postal Calcul 2 jours avant la date des symptômes 4. Avez-vous eu des symptômes ?* oui - Symptômatique non - asymptômatique 7 Date du TEST* AAAA - MM - JJ 8 Date de réception du TEST* AAAA - MM - JJ 4.2 Date de début des symptômes* AAAA - MM - JJ 5 Dernier jour travaillé* AAAA - MM - JJ 6 Horaire de travail (jour + quart)Quel fonction occupiez-vous lors de la période de contagion (Incluant 2 jours avant les symptômes)* CONTAMINATION9 Date de contagion* AAAA - MM - JJ 10.a-b Pendant la période de contamination au bureau avez-vous toujours respectez les éléments suivants:* Oui - J'ai toujours porter mon masque Non - J'ai retirer mon masque (sauf pour manger) Oui - J'ai respecté la distanciation de 2 mètres Non - J'ai PAS respecté la distanciation de 2 mètres Si vous avez répondu oui (Question 10.a-b) - décriver la situation10.c Pendant la période de contamination au bureau avez-vous toujours respectez les éléments suivants:* Oui - J'ai respecté les autres mesures (lavage de main) Non - Je n'ai PAS respecté les autres mesures (lavage de main) Si vous avez répondu oui (Question 10.d) - décriver la situation10.d Pendant la période de contamination avez vous fait du covoiturage avec un travailleur de la compagnie?* Oui Non Si vous avez répondu oui (Question 10.c) - décriver la situation11. Avez vous une autre situation ou vous avez été en contact avec un autre travailleur sans respecter l'ensemble des règles IDENTIFICATION DES CONTACTSDirective Risque élevé Personne vivant sous le même toit que le cas atteint de COVID Partenaire intime du cas confirmé (ex. relation sexuelle) ou couple qui ne partage pas le même domicile mais ayant été exposé pendant la période de contagiosité du cas. Risque modéré Personne ayant eu un contact prolongé (au moins 15 minutes continues ou cumulatives sur une période de 24 heures) à moins de 2 mètres avec un cas attende COVID sans le port du masque, soit par la personne positive ou par la personne qui a été en contact Risque faible Distance de 2 mètres respectée en tout temps Si 2 mètres non respecté - Port d’un masque de qualité porté par le cas ET le contact pour toute la durée des interactions et ajusté de façon à couvrir bouche et le nez (non un couvre-visage) Ou - Durée d’exposition de moins de 15 minutes cumulative ou continu Le port de la visière seule n’est pas suffisant. CONTACT - Risque élevé (Nom et situation)CONTACT - Risque modéré (Nom et situation)CONTACT - Risque faible (Nom et situation) 12. Quel poste occupé vous?* Chauffeur ou entretien Autres IMPORTANT Le travailleur doit envoyer la preuve de sa vaccination. Cela peut être une photo du passeport vaccinal ou du papier de la santé publique. Êtes vous vacciné (Car cela affecte la préiode de quarantaine) Faire envoyer la photo du passeport vaccinal à [email protected]* Adéquatement vacciiné (2 vaccins) Non Initial du collecteur d'information Note complémentaire Δ
