HORIZON et SECURIMED « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 4 25% IDENTIFICATION - CERTIFICATTEST COVID-19 HORIZON SANTE et SECURIMED sont partenaire pour vous offrir le dépistage de la COVID-19 pour les voyageurs. L'équipe de la pharmacie effectuera le test et vous recevrez par la suite dans votre courriel le certificat qui sera emis par la clnique Securimed. HORIZON SANTE and SECURIMED are partners to offer you screening for COVID-19 for travelers. The pharmacy team will perform the test and you will then receive in your email the certificat which will be sent by the Securimed clinic. Nom complet / Full name* Prénom / First name Nom / last name Date de naissance / Birth date*Année / Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mois / Mounth123456789101112Jour / Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Inscrire votre numéro de passeport / Put your Passport number* Choisir votre type de test / Choose the test type* Test rapide antigénique Test PCR IDENTIFICATION - SANTE PUBLIQUE / PUBLIC HEALTHAdresse / Address* Adresse / Address Ville / City Province / State ZIP / Code postal Téléphone / Phone*Courriel / E-mail* TEST COVID-19 Merci d'avoir fait parvenir les informations. Par votre signature vous nous certifier que les informations transmisses sont exactes. Thank you for sending the informations. By your signature you certify us that the information transmitted is accurate. Signature* Δ